最近，美国国会在热议特朗普政府主推的大漂亮法案。但这份法案里藏着一个巨大的争议点，要削减1万亿美元的医疗补助（下图中的Medicaid）预算，让大约1100万人失去医疗保障。而令人震惊的是，特朗普本人似乎都没搞清楚这一点。

医疗补助是美国的公共医疗保险项目，专门给低收入人群比如贫困家庭、老人、残疾人提供医疗费用补助，也就是下图中的Medicaid。在美国，医疗保险、医疗补助和社会保障金通常被视为三大“政治圣地”，两党都小心翼翼不敢随便砍，因为涉及的人太多，动了就会得罪选民。

如上图所示，在美国，普通工作年龄的人通常通过公司或自己购买商业医疗保险来支付看病费用，政府不会免费给。收入非常低的人可以申请政府出钱的Medicaid，65岁及以上的老人和特定残障人士则有联邦提供的Medicare来保障医疗。而Social Security不是医疗保险，而是政府发的现金养老金，用来保障退休、残障或遗属的基本生活。这四个体系各管各的，服务对象和用途都不同，但共同组成了美国的社会保障和医疗支付体系。

特朗普曾说过“别碰Medicaid”

特朗普之前反复告诫共和党议员，有三样东西不能动，否则选举会输，特朗普提到的就是医疗保险、医疗补助和社会保障金。这是因为这些项目的受益者遍布全美国，涉及数千万选民。

这次国会正在讨论的大漂亮法案里，要在未来10年里削减1万亿美元的医疗补助开支。估计会导致1100万人失去医疗保险。这和特朗普说的绝不能碰完全相反。

媒体报道说，特朗普周三在白宫见了一批温和派共和党议员，想说服他们支持这份法案。结果有议员当面提醒他：“总统先生，这个法案里我们确实动了Medicaid。”显然，特朗普当时对法案内容并不清楚，还在重复说不能动Medicaid，场面非常尴尬。

白宫发言人赶紧出来圆场，说：“总统的法案是为了消除Medicaid中的浪费、欺诈和滥用，确保弱势群体得到保护。”但外界很清楚，砍掉1万亿美元的预算不仅仅是打击浪费，而是实打实的削减。

法案还包含了其他争议内容

除了砍Medicaid，这个法案还有延长2017年特朗普时期的大规模减税政策（原本今年到期）。未来10年再增加1500亿美元国防预算。大幅增加移民和海关执法局（ICE）预算，从每年100亿美元涨到超过1000亿美元。国会预算办公室CBO的估算，大漂亮法案预计未来10年会让美国债务再增加3.3万亿美元。

参议院这周只靠副总统的关键一票才通过。现在轮到众议院表决，共和党只能有最多3人投反对票，否则就要失败。但已经有保守派议员表态会投反对票，理由是债务太高。

众议院议长Mike Johnson劝大家：“放下个人偏好，支持这份法案。”但党内依然分歧严重。

为什么这么矛盾？

特朗普面临两难，他想要大幅减税，这样选民喜欢，但政府会少收钱。他又要增加军费、打击非法移民，这也要花钱。结果就只能削减其他开支，比兔Medicaid成了提款机。但这个提款机又是选票基础。砍了就可能在选举里被反扑。

特朗普一直强调不能动Medicaid，但他推的这份法案里，却要削掉1万亿美元的Medicaid预算。尴尬的是，他自己在和议员沟通时都没搞清楚这个细节。现在，国会内部矛盾加剧，共和党人必须决定是硬着头皮投票支持、还是冒着法案流产的风险。

对于选民来说，这场政治大戏的核心问题是：你愿意用给低收入人群的医保换来减税和更高的国防开支吗？